El resumen clínico es un componente fundamental en la atención médica, ya que permite recopilar y organizar de manera clara y concisa la información relevante sobre la salud de un paciente. En este artículo, exploraremos en detalle qué es un resumen clínico, cómo se estructura y cómo acceder a él. Además, proporcionaremos un ejemplo de historia clínica para ilustrar su aplicación práctica.
Qué es el expediente clínico
El expediente clínico, también conocido como historia clínica, es un conjunto de documentos y registros que contienen información detallada sobre la salud de un paciente. Este expediente se actualiza durante cada proceso asistencial al que el paciente se somete y recopila datos sobre su estado de salud, evolución clínica y atención recibida.
El objetivo principal del expediente clínico es facilitar la atención médica al proporcionar información actualizada y recuperada de procesos anteriores. Puede ser elaborado en diferentes formatos, pero se prefiere el soporte electrónico debido a su facilidad de acceso y almacenamiento.
Elementos del expediente clínico
Un expediente clínico completo debe incluir los siguientes elementos:
- Datos de identificación del paciente: información personal del paciente, como nombre, edad, género, dirección, entre otros.
- Datos clínico-asistenciales: datos generados durante la asistencia médica, que pueden incluir antecedentes de interés, anamnesis y exploración, evolución clínica de la enfermedad, órdenes médicas, tratamiento farmacológico, planificación de cuidados, constantes y otros datos básicos relevantes.
- Datos sociales: información pertinente para la atención médica, como antecedentes familiares, estilo de vida, ocupación, entre otros.
Además, el expediente clínico puede contener información adicional, como resultados de exploraciones complementarias, consentimientos informados, información de alta, informes de interconsulta, información quirúrgica, entre otros.
Cómo acceder a mi historia clínica
Acceder a tu historia clínica es importante para tener un mayor control sobre tu salud y tomar decisiones informadas. En muchos países, se han implementado sistemas electrónicos que permiten a los pacientes acceder a su historia clínica de manera segura y sencilla.
Uno de estos sistemas es 'Mi Carpeta Ciudadana', una aplicación oficial y gratuita que permite gestionar trámites con la Administración Pública y acceder a documentos importantes, como la historia clínica. A continuación, te explicamos cómo acceder a tu historia clínica a través de esta aplicación:
- Descarga la aplicación 'Mi Carpeta Ciudadana' en tu dispositivo móvil desde la tienda de aplicaciones correspondiente.
- Una vez instalada, identifícate utilizando uno de los métodos admitidos por la Administración Pública, como Cl@ve, Cl@ve Permanente o Certificado Electrónico.
- Una vez identificado, selecciona la opción 'Mi Carpeta' en la página de inicio de la aplicación.
- Dentro de la sección 'Mis datos', busca la categoría 'Salud y asuntos sociales' y selecciona 'Historia Clínica del Sistema Nacional de Salud'.
- Confirma tu identidad nuevamente utilizando la Cl@ve permanente o el Certificado Electrónico.
- Una vez identificado correctamente, podrás acceder a un resumen de tu documentación clínica más relevante.
Tener en cuenta que debido a la sensibilidad y confidencialidad de los datos de salud, es necesario garantizar la seguridad en el acceso a la historia clínica. Por ello, se requiere la identificación mediante métodos seguros y confiables.
Ejemplo de historia clínica
A continuación, presentamos un ejemplo ficticio de historia clínica elaborado por un alumno de la Universidad de Morón, en Argentina:
Ejemplo de historia clínica de Rafael Neto
Datos de identificación del paciente:
- Nombre: Rafael Neto
- Edad: 35 años
- Género: Masculino
- Dirección: Calle Falsa 123
Datos clínico-asistenciales:
- Antecedentes de interés: Sin antecedentes médicos relevantes.
- Anamnesis y exploración: Paciente presenta dolor abdominal y fiebre.
- Evolución clínica de la enfermedad: Se realiza diagnóstico de apendicitis aguda y se indica apendicectomía.
- Órdenes médicas: Reposo absoluto y administración de analgésicos.
- Tratamiento farmacológico: Paracetamol 500mg cada 6 horas.
- Planificación de cuidados: Control de signos vitales cada 4 horas.
- Información de alta: Paciente dado de alta sin complicaciones.
Datos sociales:
- Antecedentes familiares: Sin antecedentes familiares relevantes.
- Estilo de vida: No fumador, practica ejercicio regularmente.
- Ocupación: Ingeniero de software.
Este ejemplo ilustra cómo se estructura una historia clínica y los datos que deben incluirse en ella para brindar una atención médica adecuada y completa. Cabe destacar que cada historia clínica es única y se adapta a las necesidades y características de cada paciente.
El resumen clínico es una herramienta esencial en la atención médica, ya que permite organizar y acceder a la información relevante sobre la salud de un paciente. A través de sistemas electrónicos, como 'Mi Carpeta Ciudadana', los pacientes pueden acceder a su historia clínica de manera segura y tomar un papel más activo en su propia atención médica.
Es fundamental que los profesionales de la salud mantengan registros precisos y actualizados en los expedientes clínicos, cumpliendo con los requisitos legales y garantizando la confidencialidad de los datos. De esta manera, se asegura una atención médica de calidad y se facilita la continuidad de los cuidados.
El resumen clínico es una herramienta poderosa que mejora la comunicación entre los profesionales de la salud y garantiza una atención médica eficiente y personalizada. Su correcta elaboración y acceso son fundamentales para brindar una atención de calidad y promover la salud de los pacientes.